Al Comune di Amelia
Piazza Matteotti
05022 Amelia (TR)
PEC: comune.amelia @postacert.umbria.it    

 Oggetto: Domanda iscrizione alla “TAVOLA PERMANENTE DELLE POLITICHE GIOVANILI”
  
  Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Residente a ……………………………………................................................................................................................ 
Via…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………… 
Nato/a …………………………………………………………………………………………………………………………............................... 
Il…………………………………………… 
Tel………………………………………… 
Email…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 Dichiara ai sensi del DPR 445/2000 consapevole delle responsabilità e sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ed assumendone piena responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/200:
o	di non aver riportato condanne penali;
o	di risiedere nel comune di Amelia;
o	di non risiedere nel Comune di Amelia ma di avere riferimenti stabili sul territorio comunale e di partecipare alla vita sociale della Comunità;

Si candida a far parte dell’ Assemblea della Tavola Permanente per le Politiche Giovanili ai sensi del regolamento approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. . 29 del 27 luglio 2023 .
Allega fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. (Nel caso di minore occorre anche la firma dell’adulto esercitante potestà genitoriale e relativo documento di riconoscimento in corso di validità). 
Allega altresì il Curriculum Vitae redatto ai sensi del soprarichiamato DPR 445/2000 e comprovante la partecipazione alla vita sociale della comunità ed eventuali titolo comprovanti ciò.
Esprime il consenso ai dati personali in base al Regolamento (UE) 2016/679 aggiornato alle rettifiche pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale dell'Unione europea 127 del 23 maggio 2018. 
 
Terni lì ………………….                  
Firma  
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